Các thử nghiệm của bố mẹ thực dụng: chúng là gì?

Trên twitter, một người thử nghiệm Stuart Nicholls đã phê phán một nghiên cứu được công bố gần đây bằng cách nói:

Ngoài bài báo rất thú vị của Dal-Re, họ đánh dấu một số ví dụ về câu hỏi sử dụng thuật ngữ thực dụng. Liệu một thử nghiệm ngẫu nhiên tăng liều 3, multisite, mù đôi, kiểm soát giả dược, song song, tăng liều có thể thực sự được gọi là 'thực dụng' không?

Các bài báo nghiên cứu trong câu hỏi được liên kết ở đây . Bài viết của Dal-Re là đây . Và công cụ "thực dụng" được đề nghị của họ là ở đây . Tôi có thể khác với Nicholls bởi vì ý nghĩa của tôi là với bản chất của việc điều trị và với N của 171 bệnh nhân, đây có lẽ là một nghiên cứu thiếu năng lực ... nhưng điều đó có thực dụng không (trái ngược với, xác nhận?).

Tôi cảm thấy như tôi đang thiếu điểm. Gì, trên thực tế, là một thử nghiệm thực tế? Khi nào một thử nghiệm không thực dụng theo nghĩa là nó không có tác dụng, và khi nào một thử nghiệm không thực dụng theo nghĩa đó là một thử nghiệm xác nhận?

Sự khác biệt quan trọng giữa các thử nghiệm giải thích và thực dụng không liên quan đến việc liệu một thử nghiệm có tạo ra thông tin hữu ích hay không . Thay vào đó, đó là những gì sử dụng thông tin đó cụ thể: các thử nghiệm thực dụng là những mục tiêu nhắm thẳng vào sự hữu ích trị liệu trong phòng khám.

Tính liên tục của Thuyết thực dụng được Schwartz và Lellouch đề xuất lần đầu tiên trong một bài báo năm 1967 có tựa đề " Thái độ giải thích và thực dụng trong các thử nghiệm trị liệu " trong Tạp chí Dịch tễ học lâm sàng và được các nhà phát triển Precis-2 trích dẫn. Trong bài viết này, các tác giả trình bày hai kịch bản thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên thử nghiệm trong bối cảnh chống ung thư, một loại thuốc chuẩn bị cho xạ trị so với xạ trị đơn thuần. Thuốc được dùng 30 ngày trước khi xạ trị để làm cho bệnh nhân nhạy cảm với tác động của bức xạ.

1. Thuốc trong 30 ngày sau khi xạ trị được thử nghiệm trong 30 ngày chờ đợi cộng với xạ trị

2. Thuốc trong 30 ngày sau khi xạ trị được thử nghiệm chống lại phóng xạ một mình ngay lập tức

Kịch bản đầu tiên, mà họ mô tả là giải thích cung cấp "thông tin về tác động của thành phần chính", trong khi kịch bản thứ hai, được mô tả là thực dụng "so sánh hai phương pháp điều trị phức tạp trong điều kiện thực tế".

Schwartz và Lellouch cho một ví dụ phân biệt thử nghiệm giải thích và thực dụng: một thử nghiệm ngẫu nhiên mà hai thuốc giảm đau của cấu trúc phân tử rất giống nhau được so sánh trên cơ sở "equimolecular" là giải thích bởi vì nó được quan tâm ảnh hưởng tương đối của các loại thuốc dựa trên cùng một liều lượng; ngược lại, hai thuốc giảm đau có cấu trúc hoàn toàn khác nhau có "mức độ quản trị tối ưu" khác nhau được nghiên cứu tốt nhất bằng cách sử dụng một thiết kế thực tế, nhằm so sánh hiệu quả tối ưu của từng phương pháp điều trị.

Các tác giả tóm tắt:

Sự so sánh giữa hai phương pháp điều trị là một vấn đề được chỉ định không đầy đủ ngay cả trong các đặc điểm vượt trội của nó. Nó có thể ám chỉ một trong ít nhất hai loại vấn đề về cơ bản là khác nhau.

1. Loại đầu tiên tương ứng với một cách tiếp cận giải thích, nhằm mục đích hiểu . Nó tìm cách khám phá liệu một sự khác biệt tồn tại giữa hai phương pháp điều trị được chỉ định bởi các định nghĩa nghiêm ngặt và thường đơn giản. Tác dụng của chúng được đánh giá theo các tiêu chí có ý nghĩa về mặt sinh học và chúng được áp dụng cho một nhóm bệnh nhân được xác định khá tùy tiện, nhưng có thể tiết lộ bất kỳ sự khác biệt nào có thể tồn tại. Các thủ tục thống kê được sử dụng trong việc xác định số lượng đối tượng và trong việc đánh giá kết quả nhằm mục đích giảm xác suất sai sót của loại thứ nhất và thứ hai.

2. Loại thứ hai tương ứng với một cách tiếp cận thực dụng, nhằm mục đích quyết định . Nó tìm cách trả lời câu hỏi - chúng ta nên chọn phương pháp nào trong hai phương pháp điều trị? Định nghĩa của các phương pháp điều trị là linh hoạt và thường phức tạp; nó tính đến các phương pháp điều trị phụ trợ và khả năng rút tiền. Các tiêu chí theo đó các tác động được đánh giá có tính đến lợi ích của bệnh nhân và chi phí theo nghĩa rộng nhất. Nhóm bệnh nhân được xác định trước là kết quả của thử nghiệm sẽ được ngoại suy. Các thủ tục thống kê nhằm mục đích giảm xác suất sai sót của loại thứ ba (ưu tiên xử lý kém hơn); xác suất lỗi của loại thứ nhất là 1.0.

Schwartz, D. và Lelluch, J. (1967). Thái độ giải thích và thực dụng trong các thử nghiệm điều trị . Tạp chí Dịch tễ học lâm sàng , 20: 637 Mạnh648.

Bài báo Schwartz & Lellouch được đề cập bởi Alexis, được xuất bản lần đầu (1967) trên tờ J Chron Dis , được tái bản năm 2009 trong một số báo J Clin Epi đã đưa chủ đề này vào một số bài báo [1 Khăn8].

Trong số các bài báo này, tôi thấy Karanicolas et al [5] đặc biệt hữu ích trong việc giới thiệu một sự khác biệt mới làm sáng tỏ (và giúp khôi phục) ý nghĩa ban đầu của Schwartz & Lellouch. (Xem thêm phần trao đổi tiếp theo [6 Tiết8] với Oxman và cộng sự ) Tóm lại, [5] lập luận rằng trọng tâm ban đầu của Schwartz & Lellouch về việc hiểu các mục đích của các thử nghiệm đã bị mất trong lần sử dụng tiếp theo. Để khôi phục trọng tâm đó, [5] đưa ra một sự tương phản thực tế cơ học tinh tế hơn , thúc đẩy các thử nghiệm 'thực tế' là những thử nghiệm hữu ích cho việc ra quyết định ở cấp độ cá nhân (bác sĩ-bệnh nhân) so với 'thực dụng'

Các khía cạnh chính trị nội tại của vấn đề này, không còn nghi ngờ gì nữa, đã góp phần làm vấy bẩn các khái niệm. Có một sự căng thẳng đang diễn ra trong y học, giữa những nỗ lực lập kế hoạch tập trung và kiểm soát cuộc gặp gỡ giữa bác sĩ và bệnh nhân và nỗ lực bảo tồn (và ngày càng, để khôi phục ) tính chất truyền thống và sự độc lập của mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân. Có lẽ hiện tượng thử nghiệm thực dụng không thể được hiểu một cách đầy đủ nếu không đánh giá cao những lập luận chống lại y học công nghiệp hóa như Victor Montori (đồng tác giả của [5]) hiện đang tiến bộ một cách nổi bật trong cuốn sách của mình, Why We Revolt: Một cuộc cách mạng kiên nhẫn để chăm sóc cẩn thận và tử tế .

1. Schwartz D, Lellouch J. Thái độ giải thích và thực dụng trong các thử nghiệm trị liệu. J lâm sàng Epidemiol. 2009; 62 (5): 499-505. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.012.
2. Zwarenstein M, Treweek S. Chúng ta cần loại thử nghiệm ngẫu nhiên nào? J lâm sàng Epidemiol. 2009; 62 (5): 461-463. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.011.
3. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, et al. Một bản tóm tắt chỉ báo liên tục giải thích thực dụng (PRECIS): một công cụ giúp các nhà thiết kế thử nghiệm. J lâm sàng Epidemiol. 2009; 62 (5): 464-485. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.12.011.
4. Maclure M. Giải thích các thử nghiệm thực dụng cho các nhà hoạch định chính sách thực dụng. J lâm sàng Epidemiol. 2009; 62 (5): 476-478. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.06.021.
5. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Khung "Cơ chế-Thực hành" mới để thiết kế và diễn giải các thử nghiệm ngẫu nhiên. J lâm sàng Epidemiol. 2009; 62 (5): 479-484. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.02.009.
6. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Tại sao chúng ta sẽ vẫn là những người thực dụng: bốn vấn đề với khuôn khổ cơ học không thực tế và một giải pháp tốt hơn. J lâm sàng Epidemiol. 2009; 62 (5): 485-488. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.015.
7. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Phản ứng của các nhà thực tế. J lâm sàng Epidemiol. 2009; 62 (5): 489-494. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.013.
8. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Một giải pháp thực dụng. J lâm sàng Epidemiol. 2009; 62 (5): 495-498. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.014.

Một thử nghiệm hiệu quả có nhiều khả năng xác định lợi ích tương đối của A so với B, nhưng chỉ trong một môi trường được xây dựng giả tạo đến mức khả năng ứng dụng của nó vào thế giới thực là đáng nghi ngờ. Ví dụ, bệnh nhân trong một thử nghiệm hiệu quả có thể đã lặp đi lặp lại thăm khám và các công cụ nắm bắt sự kiện bất lợi không có trong thế giới thực. Tuy nhiên, vì các chuyến thăm, chúng tôi có thể yên tâm rằng A và B đã được đưa ra trong suốt thử nghiệm và kết quả có nhiều khả năng được đo lường chính xác. Một thử nghiệm hiệu quả cố gắng xác định sự khác biệt thực sự, vũ trụ giữa A và B.

Một thử nghiệm thực tế hoặc hiệu quả đạt được giá trị bên ngoài bằng cách điều trị một nhóm bệnh nhân rộng bằng các chế độ thực tế, nhưng có thể bị ảnh hưởng bởi khả năng cô lập sự khác biệt A / B do tính không đồng nhất vốn có của thế giới thực. Ví dụ, một thử nghiệm hiệu quả có thể so sánh A với B ở những bệnh nhân sử dụng theo dõi lâm sàng thông thường như được ghi lại trong các lần thăm khám không có cấu trúc hoặc sử dụng dữ liệu hành chính để thu thập tình trạng kết quả. Bởi vì bệnh nhân được theo dõi trong thế giới thực, chúng tôi có thể tin rằng chế độ điều trị có thể lặp lại nhiều hơn ngoài môi trường nghiên cứu. Tuy nhiên, các sự kiện quan trọng có thể bị bỏ lỡ do thiếu cấu trúc. Một thử nghiệm hiệu quả hỏi liệu các nhà cung cấp nên viết đơn thuốc cho A hoặc B ở đây trên Trái đất.